病况摘要
张X，女，70岁，汉族，退休，湖北武汉人。主因「继续发热9天伴呼吸困难1天」于2020.2.10入院。
现病史：9天前无显着诱因呈现继续发热，体温最高38.6℃，伴盗汗、乏力、肌肉酸痛、胃口不振。自服「连花清瘟胶囊、强力伤风片及阿莫西林」后症状无好转，2月9日于湖北省中西医结合医院查肺CT示「双肺多发磨玻璃样感染病灶」，并呈现呼吸困难，活动后显着。
既往史：高血压、2型糖尿病。2008年乳腺癌手术史。否定华南海鲜城触摸史及新冠肺患者亲近触摸史。
查体：T36.9℃，hR 96次/分，RR 20次/分，BP 158/87mmhg，SO?：92%，双肺呼吸音粗，心脏、腹部查体未见显着反常。
在这个特别的时间段，当肺上呈现了磨玻璃影时，患者乃至都会觉得自己到了阴间，何况她还逐渐呈现呼吸困难……或许因为曾服用伤风药，所以入院时体温并不算高。引起咱们留意的是，血氧饱和度只要92%，提示有低氧血症。
完善查看
2020.2.11 （入院时查看）
血常规：WBC 4.66 G/L，L 1.24 G/L, N 3.1 /L, hGB119 g/L，PLT 163*10^9/L；血生化：AST 45 U/L↑，ALT 47U/L ↑, LDh 296U/L ↑, BUN 10.9 mmol/L ↑，Cr 135.7mmol/L ↑；D-二聚体、凝血功用正常，铁蛋白 986.69ng/ml ↑，糖化 8.6% ↑；炎症目标：CRP 85.06mg/L ↑，ESR 121mm/h ↑，PCT 0.37ng/ml ↑。
肺炎衣原体支原体抗体：阴性；BNP 26.8 pg/ml。
2020.2.14 新冠病毒核酸检测阳性。
血气剖析：PO?：69 mmhg，FiO?：40%
血常规没有太多反常，但铁蛋白、CRP、ESR显着增高，PCT也有增高。咱们进行了病原学的检测，终究临床确诊为新冠肺炎患者。依据大略核算，这位患者的氧合指数在170左右，有肺损害状况。此外，她既有高血压、糖尿病等高危要素，又有肿瘤的病史。引起了咱们高度的注重。
开端确诊
新式冠状病毒肺炎
重型ARDS
急性肾功用不全
肝功用反常
高血压病2型
糖尿病
乳腺癌术后
2月10日～2月25日 医治榜首阶段
抗病毒：阿比多尔片 0.2g bid；重组人干扰素α2b注射液 500万IU 雾化 bid
抗感染：舒普深 3.0 iv q8h+拜复乐 0.4 iv qd（虽然咱们并没有取得很清晰的细菌感染依据，可是患者的PCT是增高的）抗
炎：甲强龙 40mg qd*3d→20mg qd*3d →强的松 10mg/d（因为氧合欠好，运用了小剂量的激素）
调理免疫：注射用胸腺法新 1支 ih qd
防备VTE：克赛 4000IU ih qd
呼吸支撑：经鼻高流量吸氧（hFNC）后，患者的氧饱和度保持得较好
支撑医治：丙球 15g iv qd*5天
其他医治：胰岛素泵操控血糖，降压，护肝等医治
医治经过
在症状方面，体温逐渐恢复到正常，兼并有少量咳嗽，呼吸困难有所缓解，所以，呼吸支撑方面，经鼻高流量吸氧改为鼻导管吸氧。此时核酸检测也接连2次阴性了。
查看改变
引起咱们留意的是，虽然这位患者的临床症状好像有缓解、氧合也得到了改进，但她的淋巴细胞绝对值较之前有下降的趋势；LDh有动摇，比较最高峰时绝对值是有下降的；白蛋白有下降；肝功用相对安稳；CRP比较入院时有很显着的下降，但ESR继续在高位，及铁蛋白也显着升高。
印象学改变
入院后第9天，2月19日，咱们给患者复查了床边胸片，还能看到双肺弥漫性的磨玻璃样片影（左图）；4天后（2月23日），咱们再复查床边胸片，以为双肺的滋润影比较之前有吸收、好转。
而且，给患者进行鼻导管给氧时，SpO?能到达95%以上。能否说医治得到了初期的成功呢？其时的经历也以为医治两周之后，有些患者的病况是能够趋于安稳的。咱们都以为，这位患者经过医治应该有较好的转归。可是工作出乎咱们的预料。
2月26日～3月11日 医治第二阶段
在体温单上，咱们显着能看到，在症状方面，患者2月26日开端再次呈现发热，Tmax 38.2℃；咳嗽改变不显着，偶有黄脓痰；呼吸困难逐渐加剧；有心悸；一起呈现腹泻（有没有可能是药物导致的消化道症状呢？）；检测血糖显现血糖不易操控。
呼吸支撑方面：鼻导管→无重复吸收面罩→hFNC。
抗生素方面：哌拉西林他唑巴坦、利奈唑胺、伏立康唑。
抗炎方面：继续小剂量激素。
其他医治无调整。
继续对患者进行紧密的监测
有一个十分杰出的体现，便是IL-6显着升高，而咱们在活跃进行细菌学检测时，痰培育、血培育都正常，复查新冠肺炎病毒核酸也是阴性。
床边心脏彩超：升主动脉稍宽，左房增大，主动脉瓣轻度关闭不全，左室舒张功用减低，EF55%。
双下肢深、浅静脉+腓肠肌静脉彩超示血管晓畅。
心梗三项正常；肿瘤标志物正常。
印象学评价
患者的呼吸困难不断加剧，所以咱们复查了床边胸片，十分不幸，在此前病灶有所吸收的根底上，再次呈现了恶化，尤其是右肺。（左 2020.2.26；右 2020.3.1）
问题、困惑及医治经过
这时，咱们心里十分焦灼，在前两周的医治中，患者曾一度好转，此时却再次呈现发热、呼吸困顿，而且呈现了消化道的症状以及肺部印象学的加剧，为什么？呈现了混合感染？仍是病毒自身没有得到很好的操控？或许是心衰、肺栓塞导致的病况发展？
咱们想，已然患者的IL-6有很高水平的上升，是不是「细胞因子风暴」形成了患者临床症状的动摇呢？
这时第7版新式冠状病毒肺炎医治计划发布了，关于这种双肺的广泛病变，而且是危重症的患者，实验室假如检测到IL-6水平增高，能够考虑用托珠单抗的医治。其时的局势比较被迫——患者病况呈现了重复，而且，经过这次重复后，乃至比入院前的状况更重。3月3日，咱们一方面给予了托珠单抗400毫克，一起将激素调整为40毫克甲强龙（此前已改为口服）。
症状方面：体温正常，咳嗽显着削减，呼吸困难显着改进，腹泻症状消失，胃口改进；小剂量胰岛素可安稳血糖；呼吸支撑：hFNC→鼻导管吸氧。
复查胸片，在3月1日（左图）急剧加剧之后，咱们在4日、11日（中图、右图）接连复查了两次的胸片，较比之前都在进一步吸收好转。
3月12日～3月25日医治第三阶段
患者病况安稳后，激素逐渐减量，一起辅以恢复训练，患者终究彻底脱氧，于3月25日出院。
咱们再次深入体会到「一般型转重症型预警目标」的重要
晚年（年纪＞ 65 岁）
伴有兼并症，如高血压、糖尿病、冠心病等
外周血淋巴细胞进行性下降， CD4+ T 淋巴细胞数<250/μl
外周血炎症因子， 例如 IL-6、 C 反响蛋白（ CRP） 等进行性上升
乳酸进行性升高，乳酸脱氢酶（ lactic dehydrogenase， LDh） >2 倍正常值上限
肺内病变在 2~3 d 内显着发展>50%
代谢性碱中毒
序贯器官功用衰竭评分（ sequential organ failure assessment, SOFA） 高
入院时 D-二聚体水平>1mg/L 等是重型的危险要素
常常评论的COVID-19抗病毒/细菌医治
现在无特效的抗病毒药物，已用于临床及临床试验的药物：法匹拉韦、瑞德西韦、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林、氯喹、羟氯喹、阿比多尔......服药期间应亲近监测药物不良反响，以及与其他药物间的相互作用，抗细菌药物：应防止盲目或不恰当运用。
COVID-19与细胞因子开释综合征有怎样的联系？
重症COVID-19患者IL-2、IL-6、IL-7、IL-10、G-CSF、IFN-γ、TNF-α显着上升，这些因子的改变与疾病的发展及预后相关；重症COVID-19导致逝世的患者病理改变为伴发纤维粘液样渗出物的双侧弥漫性肺泡损害。
细胞因子开释综合征（CRS）是一种丧命的失控的全身炎症反响，临床体现具有非特异性，综合征严峻危及生命，特色是T细胞及Nk细胞削减，IL-6增高，发热，器官与安排功用不全，反常凝血功用。IL-6为相关性较好的前期符号物。这个病例中，咱们运用的是IL-6拮抗剂「托珠单抗」进行医治。
COVID-19与糖皮质激素是需求咱们不断探究的问题
对新式冠状病毒肺炎患者运用糖皮质激素需求契合以下基本原则：
1）运用糖皮质激素前需细心权衡利弊
2）慎用糖皮质激素，应首要用于重症患者
3）关于新式冠状病毒感染前因各种原因现已存在低氧血症或因为缓慢疾病现已规则运用糖皮质激素的患者，运用糖皮质激素应愈加慎重
4）剂量和阶段：中小剂量（≤ 0.5-1 mg/kg/d 甲泼尼龙或平等剂量），短程（≤7日）
关于激素在COVID-19的运用，现在争议还很大，已有相关RCT研讨，等待相关成果发布。
COVID-19与氧疗、呼吸支撑
虽然这位患者呈现了「白肺」，但经过调查，除了传统氧疗，最高级别呼吸支撑手法是hFNC。没有运用无创、有创通气乃至ECMO。直到今日，许多西方学者都担心经鼻高流量氧疗会形成气溶胶分散，可是也有研讨定论以为：在健康志愿者中，在颗粒直径在10-10000nm之间，并没有依据显现气溶胶添加。
hFNC
特色：高氧浓度（FiO? 21-100%），高流速（最高可达60-70L/min），加温加湿，低水平的呼吸末正压（CPAP效益）。
适应症：当一般氧疗设备难以纠正急性低氧性呼吸衰竭（ 150 mmhg≤PaO?/FiO?<300 mmhg）和（或） 呼吸困难时，能够考虑前期 hFNC医治。
相对禁忌症：重度I型呼吸衰竭，通气功用妨碍（Ph＜7.30）；对立呼吸；气道维护能力差，有误吸高危危险；血流动力学不安稳，需求运用血管活性药物；面部或上呼吸道手术不能佩带hFNC者；鼻腔严峻堵塞；hFNC不耐受。
NIV
无创正压通气常用形式包含继续气道正压通气（CPAP）和双水平正压通气（BiPAP），无创正压通气医治低氧血症呼吸衰竭时需求床旁重视医治细节。
形式挑选：因CPAP人机同步性优于BiPAP，首选CPAP形式；关于不能耐受CPAP或许兼并慢阻肺患者可考虑挑选BiPAP。
禁忌症：气道分泌物多/排痰妨碍；严峻感染；极度严峻；严峻低氧血症PaO?<45mmh；严峻酸中毒ph<7.20；近期上腹部手术后；严峻肥壮；上气道机械性堵塞。心跳呼吸中止；自主呼吸弱小、昏倒；误吸可能性高；兼并其它器官功用衰竭（血流动力学不安稳、严峻脑部疾病、消化道大出血/穿孔）；面部伤口/术后/变形；不合作。
无创正压医治低氧血症呼吸衰竭失利常见的高危要素：休克；多脏器功用衰竭；高APAChE II评分；P/F＜147mmhg；VTe＞9.5ml/kg；高RR；高分钟通气量等。
本例病例总结
我还想着重的是「气道办理」，重症新冠患者的分泌物引流十分重要，咱们需求做好防护来对这类患者进行吸痰医治，别的VTE的防备也不容忽视，还有脏器支撑、养分、恢复等等，患者的终究恢复需求一切医务人员共同努力。总而言之，现在尚没有特效的抗病毒医治，咱们需求随时紧密的、动态的监测患者的病况改变。
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专家介绍
周琼
华中科技大学同济医学院隶属协和医院呼吸与危重症医学科主任，教授，主任医生，博士生导师，美国国立卫生研讨院（NIh）访问学者。现任中华医学会呼吸病学分会青年委员会委员，我国晚年医学会呼吸病学分会缓慢堵塞性肺疾病学术委员会委员，湖北省病理生理学会呼吸专业委员会副主任委员，湖北省医学会呼吸病学分会常务委员，湖北省防备医学会过敏病防备与操控专业委员会常务委员。研讨范畴为肺部疾病的免疫学机制及胸膜疾病的根底和临床研讨。掌管国家自然科学基金面上项目四项，卫生部公益性职业基金一项，省部级课题三项。以榜首作者/通讯作者宣布SCI论文20余篇。取得中华医学科技奖二等奖1项；取得华中科技大学「十佳青年教工」称谓。
本文由《呼吸界》修正 Jerry 收拾、排版，感谢周琼教授的审理修正！
本文完
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