【汉台区2021年冲击诈骗骗保典型事例通报】为进一步稳固我区冲击诈骗骗得医保基金专项办理作业效果,有用遏止诈骗骗保行为,强化医保监管,实在保证人民群众合法权益。现就审计部分移送医保违规头绪及我局日常查看发现的医疗机构典型违规问题处理情况通报如下:
一、汉台区宗营镇下街村卫生室
城乡居民门诊统筹报销专项稽核对看,存在以下问题:
1无药品进销存台账,门诊就诊挂号及就诊处方不完整。
2城乡居民门诊统筹报销方针履行不到位,存在虚记医疗费用现象。
3部分门诊统筹报销结算无对应就诊记载,HIS体系和医点通结算数据对应不完整,无就诊电子处方。
4部分就诊处方开药过量或许无详细对应病症。
以上共触及医保违规费用10099530元。
处理结果:由区社保中心依照协议对违规报销费用10099530元,给予2倍处分,处分金20199060元,并暂停2个月医保结算事务。
二、汉中医康护博爱医院
依据对审计反应问题头绪的核对,存在以下问题:
1超限二级及以上医疗机构药品。
2无处方刷卡、门诊治疗不标准、为其他医保定点代刷卡。
3财政核算办理、现金运用不标准、记账凭据不完整、?药品进销存购货单位办理混乱。
以上问题触及超限制用药违规费用4531340元;刷卡不标准触及违规费用2716400元。
处理结果:对医院运用超限制规模药品触及的医保违规报销款4531340元,责令退回;对门诊治疗不标准、无处方刷卡等行为,依照协议对违规报销费用2716400元按3倍扣减处理,扣减金额8149200元,并责令期限整改3个月,整改期间暂停医保结算事务;对医院财政办理不标准、记账凭据无原始凭据附件、现金运用不标准等行为,责令期限整改,标准财政核算办理。整改期满检验不合格,撤销医保定点资历。
各定点医疗机构要加强内部办理,实在标准医疗服务行为和医保控费办理,有用操控不合理、不标准行为,发挥好医保基金为人民群众健康服务的保证效果。